こんな症状に注意！
・やたらにのどの渇きを訴えたり、水を飲んだりしますか？
・頻繁にトイレに行きますか？
・疲れやだるさを訴えたり、元気が無い様子ですか？
・頭痛や吐き気、腹痛などを訴えますか？
・食事は普通に食べているのに、体重が減ってきましたか？
・学校の検診で、尿糖が出ていると指摘されましたか？
どんな病気ですか？
インスリンの作用不足で血糖値が上昇
私たちのからだでは、食物から摂取した栄養を分解、吸収、合成して利用し、
いらなくなったものは排泄します。糖尿病は、からだを動かすエネルギー源となる
ブドウ糖がうまく利用されずに血液中に増える病気です。
血液中に含まれるブドウ糖の量、すなわち血糖値が高くなり、進行すると、尿にもブドウ糖が
もれ出るようになります。
血糖値が高い状態が続くと、のどが渇いたり、疲れやすくなるなど色々な症状が現れ、
昏睡状態に陥ることもあります。
血糖値のコントロール不良が続くと、さまざまな合併症を伴う確率も高くなります。
［血糖とインスリン］
血糖値のコントロールには、膵臓から分泌されるインスリンというホルモンが重要な働きを
しています。膵臓にはランゲルハンス島という細胞の集まりがあり、この中のβ細胞が
インスリンを再生しています。糖尿病は、インスリンの分泌や働きの異常が原因となって起こります。
［糖尿病の分類］
糖尿病には大きく分けて
・インスリン依存型糖尿病（Ⅰ型）と
・インスリン非依存型糖尿病（Ⅱ型）の二つに分類されます。
インスリン依存型糖尿病は、インスリンがほとんど分泌されないもので、通常、
子どもの糖尿病はこのタイプです。１５歳以下の発症のピークは５～６歳と１０～１１歳ですが、
１５歳以上や成人になっての発症もみられます。発症率は日本では小児人口１０万人当たり
１.４人程度といわれています。自分のからだでインスリンをつくれないために、
生涯にわたってインスリンを外から補う必要があります。
インスリン非依存型糖尿病は、インスリンの分泌が不足していたり、働きが十分でないために
起こる糖尿病で、成人を含めた全糖尿病の９５％以上がこのタイプです。
原因には、遺伝的要因に加えて、肥満や運動不足、ストレスなどの生活習慣が関わっています。
子どもの糖尿病は、これまでほとんどがインスリン依存型糖尿病でしたが、
最近は食生活の変化などから、インスリン非依存型糖尿病が増えています。
１９９２年度から学校健診に、尿糖スクリーニングシステムが導入されました。
この検査によって、顕著な症状が現れていない子どもにも、糖尿病が発見されるケースが
出てきました。学校検尿で発見されるのはインスリン非依存型糖尿病が多くなっています。
インスリン依存型糖尿病
自己免疫疾患の一つと考えられる
子どものうちに発症することが多いインスリン依存型糖尿病の原因は、
正確にはわかっていません。
しかし、現在までの研究では、自分の細胞を異物と誤認して攻撃を加えてしまう、自己免疫疾患で
あることが確実視されています。血液を採取すると、ランゲルハンス島のβ細胞を攻撃する
l抗膵島抗体と抗グルタミン酸デカルボキシラーゼ（GAD)抗体が発見されるためです。
また、ある特殊なHLA（ヒト組織適合性抗原）をもっている人に発病する割合が高いので、
HLA遺伝子が関わっているともいわれています。
細胞抗体をつくりやすい体質やHLAなどは、遺伝子が関係していると考えられますが、
このような遺伝的体質があったとしても、必ずしも発病するわけではありません。
これらに加えて、ウイルスの感染などが引き金になって、発病するのではないかといわれています。
症状
多飲、多尿、全身倦怠が現れる
インスリン依存型糖尿病のほとんどは突然発症しますが、
次のような自覚症状を伴います。
やたらに水分をほしがり、大量に飲み物を飲む為に、尿の量も増えます。
また、非常に疲れやすくなり、全身のだるさを訴え、体重も減ってきます。
そのほか、めまいや動悸、息切れ、手足のしびれなどが起こることもあります。
このような症状がみられたら、早急に小児科で血糖値や尿の検査をしてもらいましょう。
インスリンが不足して摂取した糖を利用できないとエネルギーが足りなくなってきます。
すると予備のエネルギー源である脂肪の分解が進み、血液中や尿中にケトン体という
脂肪酸の代謝物が増えてきます。ケトン体は酸性のため、血液も酸性に傾き、
からだのさまざまな器官や脳にまで影響を及ぼすことがあります。こうした状態を
ケトアシドーシスといいます。
ケトアシドーシスになると、いくら水分をとっても、ひどくのどが渇き、大量に尿がでます。
同時に腹痛や吐き気、頭痛、全身倦怠が起こります。
また、飲み物を飲んでも吐いてしまって、脱水症状を起こすこともあります。
ケトアシドーシスが進行すると昏睡状態に陥ります。
ケトアシドーシスは、糖尿病と気づかず、病気が進行した場合に起こります。
ただし、インスリン治療を開始してからも、インスリンの量のコントロールの失敗や感染症などに
よって、からだのバランスが崩れて起こるケースもあるので注意が必要です。
また、糖尿病で特に気をつけなければならないのが、何年にもわたって血糖値の
コントロール不良が続いた結果現れる重大な合併症です。
主な合併症は、視力に影響する糖尿病性網膜症、腎臓の糸球体が侵される
糖尿病性腎症、手足をはじめとする末梢神経に障害が起こる糖尿病性神経障害などです。
それぞれ進行すると失明したり、人工透析が必要になったり、ときには手足の感覚が
なくなって壊疽（えそ）を起こすなど重い後遺症を残すことがあります。
そのほか、一生治癒することが無いという心理的負担、病気に対する周囲の理解の不足、
社会生活の規制などから、子どもに心理的な障害が起こるケースもみられます。
そうした子どもを支える為に、家族や医療スタッフなどの医療的、精神的な援助が不可欠です。
検査と診断
尿と血液を調べる
糖尿病が疑われる場合、まず、尿検査によって尿糖をチェックしたり、血液検査で
血糖値やケトン体を調べる検査が行われます。
血糖値が空腹時に１４０ｍｇ/ｄｌ（最近では１２６ｍｇ/ｄｌ）以上で、それ以外のときでも
２００ｍｇ/ｄｌ以上の場合は糖尿病の疑いが強くなります。さらに全身の倦怠感や
ケトアシドーシスの症状が出ていれば、早急に入院して治療を始める必要があります。
また、症状が出ていない場合や、血糖値がそれほど高くなくても肥満などで糖尿病が
疑われる場合には、糖尿病かどうかを調べるための検査を行います。
ブドウ糖負荷試験とよばれるもので、ブドウ糖を飲ませて一定時間に何回か採血をし、
時間経過と血糖値の変化の様子を調べて診断します。インスリン依存型と非依存型糖尿病の
鑑別には、抗膵島抗体や抗GAD抗体を調べます。
そのほか、血液検査を行って、赤血球の中の糖化ヘモグロビンや、血漿たんぱくの
一つであるアルブミンとブドウ糖が結合した物質のフルクトサミンの値で
糖尿病の進行具合をみます。
治療
血糖値を自分でコントロールする
インスリン依存型糖尿病の場合、再び膵臓からインスリンが正常に分泌されるようになる
可能性はほとんどありません。そのため、治療の目的は、インスリンを外から補い、
食事療法や運動療法を併用して、血糖値を出来るかぎり正常にコントロールすることにあります。
血糖値を正常範囲で保ち続ければ、成長や発育も順調に進み、健康な子どもと同じ生活が
できるうえ、合併症を予防することも可能です。
ただし、一生のことですから、血糖値をコントロールするのは、医師や看護婦ではなく、
あくまでも自分自身であるということを自覚しないといけません。
子どもの場合、幼少期には親が中心になりますが、いずれは子ども自身が管理して
いけるように導いていくことが大切です。
・急性期の治療
急性期といっても、疲れやすかったり、痩せていくといった高血糖の症状で発見された
場合や、すでにケトアシドーシスがある場合などいろいろなケースがありますが、
インスリン依存型糖尿病と診断されたら、入院して、インスリン治療を開始します。
特にケトアシドーシスで昏睡に陥っていて緊急入院した場合には、脱水症を起こしているので、
インスリン療法に加えて電解質を含んだ点滴を行います。
血糖値が安定し、ケトアシドーシスも改善されたら、入院中に病気に対する知識や
治療法についての説明が年齢に応じて理解できる範囲で行われます。
特に子どもの場合は、本人ではなく家族も今後の家庭での対処に向けての
十分な理解が不可欠になります。
・慢性期の治療
血糖値を正常な生理的変動に近づけ、コントロールしていくことが目的です。
［インスリン療法］
インスリンを注射で補う方法で、膵臓からのインスリン分泌の量などによって、
調節していきます。
インスリンは、薬が作用し始める時間や作用の持続時間によって、いくつかの種類に
分かれます。注射すると１～３時間後効果が最大になり、持続時間が約６～８時間の
速効型インスリン製剤と、効果が最大になるのが２～８時間後で、２０時間以上効果が続く
中間型インスリン製剤の２種類がよく使われます。
ほかに最大効果や持続時間がさらに長い持続型インスリンや速効型と中間型の
混合製剤もあります。
通常は速効型インスリンを毎食３０分前に、中間型を就寝前に注射します。
学校で給食の前に注射のできない場合や、低年齢の子どもでは、速効型と中間型を
混合して朝食と夕食の３０分前に、１日２回注射します。注射によって、血糖値の変動を
出来る限り生理的なパターンに近づけるためです。
注射をするのは、子どもが小さいうちは親の役割ですが、子どもが自分で出来る年齢になれば、
自分でするよう指導します。注射をする部位は、主に、腹部、臀部、腕、大腿部などです。
同じ部位ばかりにしていると組織が硬くなって、インスリンの吸収が悪くなる為、
毎回変える必要があります。
インスリン用の注射器は針も細く、あまり痛みを感じないようにできています。
また、カートリッジ（交換）式や、インスリン製剤があらかじめ充填されたキャップを押しつける
だけで簡単に注射できるペン型の注入器もあり、痛みはかなり改善されています。
なお、インスリン療法の副作用として、血糖値が５０ｍｇ/ｄｌ以下に下がる低血糖に
なることがあります。インスリンの量と食事から摂取する糖質のバランスが崩れるためで、
通常の量のインスリンを注射したのに、食事の量が少なかったり、運動量が多くて糖を
消費しすぎたりすると起こりやすくなります。
あくびや眠気、脱力感、発汗、脈拍の増加、過呼吸、手足のふるえなどの症状が現れ、
ひどいときには意識不明に陥ります。
軽いうちはすぐに砂糖やビスケットなどの糖分を摂取することで、回復します。
改善がみられないときには、グルカゴンの注射をすると効果があります。
［食事療法］
インスリン療法とともに欠かせないのが食事療法です。食事療法は、血糖値を正常に保ち、
インスリンの効果を高め、さらに子どもの成長や発育に必要な栄養素をバランスよくとるために
行われるものです。
糖尿病の食事療法の原則は、まず、適正なエネルギー量の摂取です。
本人の年齢、身長、体重､基礎代謝量を考慮して１日に必要なエネルギー量を計算し、
朝・昼・晩、それに間食の４回にエネルギー量をふり分けます。
４回に分けるのは、食前、食後の極端な低血糖や急激な血糖値の上昇などを
防ぐためです。
間食は午後３時に食べるというのではなく、例えば、幼児の場合には午前中に
血糖値が下がりやすいので午前中に食べたり、学童では学校で運動をした後に
血糖値を下がるのを防ぐため、午後に食べるなど、年齢や個人の状況に応じて
調節していきます。
次に大切なのは必要な栄養素のバランスです。たんぱく質は成長期には欠かせない
栄養素ですから、年齢に合わせた必要量を十分にとるようにします。
また、糖尿病では糖質をとってはいけないというのは誤解で、糖質はからだの
エネルギー源として欠かせないものです。
とりすぎは血糖値を上昇させますが、少なければ、エネルギー不足に陥ります。
糖質のなかにはブドウ糖や果糖の単糖類、蔗糖や乳糖などの二糖類、
でんぷんなどの多糖類といった種類があり、単糖類や二糖類は、ただちに
消化吸収されるため、血糖が急激に上がりやすいので、とりすぎないように注意しましょう。
そのほか、脂肪やビタミン、ミネラル、食物繊維などもバランスを考えてとる
必要があります。
ただし、毎日すべての食品の栄養素を一つ一つ計算するのは、非常に手間がかかります。
そこで、糖尿病患者に多く用いられているのは「食品交換表」です。
この本では、ある食品を、同じ栄養素を含むほかの食品と簡単に交換できるように、
食品を同じ栄養をもついくつかのグループに分類してあります。
さらに８０Ｋｃａｌを１単位として、１単位に相当する量をグラム数で表示しています。
食品交換表に従えば、手軽に必要な摂取エネルギーや栄養のバランスを計算する
ことができます。
［インスリン依存型糖尿病と運動］
肥満と関係の無いインスリン依存型糖尿病でも運動は必要です。
体力をつけたり、心肺機能を高めたりといった一般的な運動の効用だけでなく、
末梢組織でのインスリンの作用を増強するのが狙いです。
特に、ジョギングやエアロビクス、ウォーキングなどの、持続的に酸素を
取り込みながら行う有酸素運動が適しています。
ただし、運動中は、ブドウ糖が燃焼してエネルギーとなるために、インスリンが
普段より多く必要になります。そのため、運動をするときにはインスリンの量が
足りていることが大切です。
逆に、インスリンは十分でも、エネルギー源が不足すると低血糖を起こしますから、
空腹時に運動するのも禁物です。通常は運動の前に軽くエネルギーを補うものを
食べたりして、低血糖になるのを予防します。
このように、運動をする際には、インスリンや食事の量、タイミングに
気をつけなければなりません。
［自己管理］
乳幼児期に発病した糖尿病も、いずれは子どもが自分で管理していく必要があります。
そのためには、年齢に応じて、自分自身で出来ることを徐々に増やしていくように、
医療スタッフや親が指導していきます。自己管理が必要なのは、インスリン注射や
尿検査だけでなく、食事療法や運動療法、低血糖などの異常が起きたときの対処法も
含まれます。
加えて、血糖自己測定器を使用して、週に何度か血糖を自分で測ったり、
それに応じてインスリンや食事、運動の量を調節する必要も出てきます。
これらをすべてマスターし、年齢ごとの環境変化に応じて、きちんと血糖を
自己コントロールできるようになるのが最終的な目標となります。
エネルギー量と栄養素配分に注意| この方法で簡単にエネルギー量を計算し、体重､身長の伸びをもとに調整します 糖質、脂肪､たんぱく質は消化吸収の速度が違うため下の表のように配分します。 ・１日の摂取エネルギー量の簡単な算出法（成長・発育が終わる年齢まで） 上限 女子２，０００～２，２００Kcal 男子２，５００～２，７００Kcal ①トレイスマンの式 １，０００＋（１００＋年齢） ②①の変法 １，０００＋［１００×（年齢ー１）］ ①の方法では日本人にはエネルギー量が多くなるとし、年齢から１をマイナスするもの。 ・男子には①を用い、女子に②を用いる方法も行われている。 ③［１，０００＋（１００×年齢）］×０，９ 肥満傾向がなく、身長、体重などが順調に増え、正常に発育している場合、思春期までは１年ごとに ほぼ１００Kcal増加する。 ・食事に占める糖質、たんぱく質、脂肪の割合
|
・合併症と予防
徐々に進行していく慢性合併症を併発しても、初期のうちは症状があまりでませんが、
放置しておくと重篤になるものが多いため予防が重要です。
合併症を防ぐ最良の方法は、血糖値をできるだけ正常に近い状態で保ちつづけることです。
慢性合併症がおこるのは、通常、糖尿病を発症して１０年以上経過してからですが、
思春期に入ったら、合併症の兆候がみられないかどうかの定期的な検査が欠かせません。
［糖尿病性網膜症］
糖尿病が原因で、目の奥の像を結ぶ部分である網膜が侵され、徐々に視力が落ち、
ついには失明に至るものです。日本では失明の原因の第一位になっています。
早い段階であれば、光凝固法というレーザー光線による治療で、進行をくい止めることが
できます。
予防の為には、少なくとも年に２回の眼底検査が必要です。
［糖尿病性腎症］
糖尿病によって、腎臓の糸球体が侵され、たんぱく尿や足のむくみなどが起こり、
最終的には腎不全に陥るものです。腎不全が進行すると人工透析を行わなければいけません。
人工透析を受けている患者中に占める糖尿病性腎症患者の比率は年々増える傾向にあります。
１９９８年には新たに透析を始めた患者の３５％を超えました。
早期に発見するために、尿中のアルブミンを測定する検査などが行われます。
治療法は、塩分やたんぱく質の制限を行う食事療法が中心になります。
［糖尿病性神経障害］
糖尿病の合併症のなかで、最も早く起こり、頻度が高いものです。
手足をはじめとする末梢神経に障害が起こり、こむら返りやしびれ、痛み、立ちくらみなどの
症状が現れ、ひどくなると手足の知覚がまったくなくなります。
予防としては血糖値を安定させるのが第一ですが、いつも足の状態をよく観察し、
清潔に保つことが重要です。皮膚の外傷を防ぎ、マッサージなどで、血行を
できるだけよくします。
［その他］
感染症にかかりやすくなったり、動脈硬化、自律神経障害などの合併症が起こる
ケースもみられますが、いずれにしても血糖値を適正にコントロールすることが
最大の予防になります。
自己管理指導の目標
| 年 齢 | 自 分 で 行 う 目 安 |
| 幼 児 | 泣かずに血糖検査、注射をさせる。 血糖測定や注射のお手伝いをする。 食事時間、食事量がほぼ決まっている。決められた食事をよく食べる。 低血糖を、しゃがみ込むなど何らかの表現で周りの人に伝えられる。 （幼稚園や保育園に通っている子ども） 日常生活全般（規則正しい生活、自分で服を着たり脱いだりする、 手を洗ってから食事をする、一人でトイレにいけるなど）の自立。 |
| 小 学 校 低 学 年 |
血糖測定器を操作する、注射の準備をする、自分で注射する （少なくとも１日１回）。後片付けをするなど、出来ることを行う。 低血糖状態を周りの人に伝えられる。 外で食べたおやつや給食について親に教える。 友達のように、何でもたくさん食べてはいけないことがわかる。 病気のために、これらのことが自分にはずっと必要であることがわかる （これらのことをしていれば、友達と同じように過ごせることもわかる）。 規則正しい生活、からだを清潔にする習慣、学習習慣など 日常生活全体の自立。 |
| 小 学 校 高 学 年 |
血糖測定、注射を自分で正確に行えるようにする。また、糖尿病に ついての正しい知識を得る。 自分の血糖値やコントロールに関心をもつ。 血糖値を自覚し、対処する。学校で注射ができる。食事の目安を覚える。 親に手伝ってもらわなくても出来ることは、自分でどんどんする。 外来で医師に診てもらうとき、わかることは自分で話す。 夜更かしをせず、規則正しい生活をする。 |
| 中 学 生 | 自立の徹底（親に言われなくても自分で出来る）。 １日の血糖変化と、インスリン注射、食事、運動との関係に興味をもつ。 部活動や交友のなかでコントロールを維持する。 飲酒、喫煙の害や、糖尿病に及ぼす影響がわかる。 |
| 高 校 生 | 自立の徹底。自分で管理できる（インスリン注射の自己調節を含む）。 血糖の変化を理解し、よいコントロールを維持する方法を考える。 生活活動の拡大の中でコントロールを維持する。 飲酒、喫煙の害や、糖尿病に及ぼす影響がわかる。 |
| 大 学 生 専門学校生 就職など |
外食、自炊など食事の管理も含めて自ら管理する。 同僚、上司などへの説明も、自らの考えで適切に行う。 ほかの病気にかかったときも対処できる。 定期的に運動する。日常生活のなかでよく身体を動かす。 妊娠や避妊についての正しい知識をもつ。 |
ほとんどが肥満を伴っている
かつては、子どもの糖尿病といえば、ほとんどがインスリン依存型糖尿病でしたが、
最近、インスリン非依存型糖尿病にかかる子どもが多くなっています。
毎年小学校の健診でみつかる糖尿病の約７割は、インスリン非依存型だといわれています。
インスリン非依存型糖尿病は、インスリンは分泌されていても、その量が少ないか、
あるいはうまく働かなくなるために起こります。
インスリン非依存型糖尿病の原因としては、もともとなりやすい体質に加えて、
肥満のほか、エネルギー、動物性脂肪、たんぱく質の過剰摂取、運動不足などが
引き金になります。
インスリン非依存型の場合は肥満している子がほとんどで、肥満を解消するだけで
軽快することも少なくありません。
現代の食生活の欧米化、運動不足などが大きな原因ともいえます。
治療法は、食事療法や運動療法が中心ですが、インスリン療法が必要となることもあります。
まとめ
親や周囲の協力が不可欠
生涯にわたって血糖値のコントロールが必要なインスリン依存型糖尿病の
子どもには、成長に応じて様々な問題も起きてきます。
自己コントロールのための自立教育は重要ですが、成長障害や周囲への
適応障害を起こさないためには、子ども自身はもちろん、親や周囲の子どもの
糖尿病への理解や協力が欠かせません。甘やかしすぎないようにして自立を
促しながら、温かい目で見守っていくことが大切です。