前立腺肥大症
男性の副性器である前立腺が肥大して尿道を圧迫し、排尿障害を伴います。
６０代以降に多く、重症になると尿毒症を起すので早期治療が大切です。
| ヘルスチェック こんな症状に注意！ ・６０歳以上ですか？ ・トイレが近くなっていますか？ ・夜間頻尿がありますか？ ・尿の勢いが衰えていませんか？ ・尿が途切れますか？ ・残尿感がありますか？ ・尿が出にくいですか？ ・泌尿器の病気がありますか？ ・血尿が出ませんか？ |
||||||||||||||||||||
| どんな病気ですか？ 頻尿や残尿感が主な症状 前立腺は男性の生殖器の一つで、精液の一部をつくる器官です。膀胱の出口付近をとりまく形で 存在しており、中央を尿道が貫通しています。成人男性では栗の実の大きさですが、５０歳を 過ぎるころから大きくなり始め、６０〜７０代の男性のほとんどが多少なりとも肥大します。 これが病的になると鶏卵大、ときにはリンゴ大になり、尿道を圧迫して排尿障害をきたすように なります。 通常、膀胱に３００ｍｌくらいの尿がたまると自然に尿意をもよおし、２０秒くらいで排尿が 終わるのですが、前立腺肥大症になると尿の出が悪くなり、１分弱かかることもしばしばです。 また膀胱から尿が出きらないため、残尿感があり、昼夜を問わずトイレの回数が増えることが 多く、生活のリズムを乱す原因となります。進行すうると尿意はあってもまったく尿がでなくなる こともあり、下腹部痛におそわれ、ときに血尿が出たりします。 さらにひどくなると、膀胱の収縮力が極端に弱まります。すると尿が逆流しやすく、その影響で 腎機能が次第に低下し、尿のろ過がうまくいかずに尿毒症になることもあります。 前立腺は２０歳ごろまでに成長がほぼ終わります。なぜ５０歳を過ぎる頃から病的に 前立腺が肥大する人が多くなるか原因はよくわかっていません。もともと前立腺の成長が、 精巣でつくられる男性ホルモンの影響を強く受けているので、その関与が有力視されています。 ただ肥大の度合いと排尿困難の程度が完全に一致するわけではなく、膀胱の出口を収縮 させる平滑筋、およびそれをコントロールしている自律神経の不調なども関係しているとも いわれています。 したがって前立腺が肥大しているからといって、すぐに治療が必要ということでもなく、 あくまで、排尿困難の様子をみながら治療プランが立てられます。 また、ストレスなど心理的な原因で尿が近くなる神経性頻尿や、膀胱の出口が硬くなって尿が 出にくくなる膀胱頸部硬化症など、混同しやすい症状を呈する病気も多いので、 注意しましょう。 全体として患者数は増加傾向にありますが、どの年代でどれくらい増えているかという統計の 数値は、調査によって多少ばらつきがあります。 ちなみに東京都のある大学病院の最近５年間の調査によると、泌尿器外来の約１０％弱、 入院患者の約１８％が前立腺肥大の患者でした。入院患者の内訳をみると、 ４０代が０，５％、５０代が約７％、６０代が約３４％、７０代が約４４％、８０代が１５％でした。 この統計で明らかになるように、前立腺肥大は６０〜７０代では３人に１人以上の割合で 発症しています。もしかするとこれが油断のもととなり、頻尿や残尿感ぐらいは年をとると 誰でもあるのだからと軽視する人が意外と多いようです。 しかし、膀胱に尿が滞留すると、細菌感染を起しやすくなり、高熱を発する場合があるので、 早期の治療が必要です。 |
||||||||||||||||||||
| 症状 段階的に排尿困難が進行 前立腺肥大の症状は、進行に従ってある程度段階的な経過を踏みます。 ［刺激症状期：第T病期］ 症状は、まずトイレの回数が多くなる頻尿から始まります。人によってトイレに行く回数は まちまちですが、通常は１日に４〜６回程度といわれています。これが１０回近くになったり、 就寝後も２〜３回以上トイレに行くようになります。 自覚症状としては「尿が出始めるまでに時間がかかる」「尿の勢いがなく、時間もかかる」 「ときに途切れることもある」などが多いようです。しかし、膀胱自体の収縮力はまだ失われて いません。前立腺が肥大して尿道を圧迫することによって、このような自覚症状が起こっている のです。 ［排尿困難期：第U病期］ 尿道の狭窄が強くなると、いつも膀胱に尿が停留している状態になります。次第に膀胱の 収縮力が弱くなって尿が出きらず、いわゆる残尿感が発生するようになります。 第T期で感じた症状は程度がひどくなりますが、頻尿については消える人もいれば、 ますます頻繁になる人もいるようです。 この時期に入ると、冷えや大量の飲酒、長時間座るなどが誘因となったり、消化性潰瘍や パーキンソン病などの抗コリン作用をもつ薬及び塩酸エフェドリンの入ったかぜ薬や鎮痛剤の 副作用で、尿がまったく出なくなる尿閉になることもあります。この場合には激しい下腹部痛に おそわれます。 ［残尿期：第V病期］ 膀胱の収縮力が奪われ、ますます排尿が困難になります。膀胱に尿がたまると細菌に感染 しやすく、膀胱炎や腎盂腎炎になり高熱がでるケースもあります。ただし、高齢者では 発熱しないこともよくあり、そのため対処が遅れて腎臓の機能が著しく低下する例もあります。 この時期になると尿閉も起こりやすくなり、ときに膀胱内に尿がたまりすぎて下腹部が 膨らむケースもあります。 ［腎不全期：第W病期］ 膀胱内に常にかなりの量の尿がたまったままの状態が続き、膀胱が伸びきった状態になります。 滴（しずく）程度しか排尿できなかったり、無意識のうちに尿がもれ、下着をぬらしたりします。 重症になると、時と場所を選ばず失禁するようになったり、まったく尿が出なくなることもあります。 尿が膀胱に充満すると尿管､腎盂、腎杯にも尿が停滞し始め、腎臓を圧迫するようになり、 腎機能も低下していきます。これを水腎症といいます。水腎症が続くと自然な尿排泄は容易に 回復しなくなります。毒素をろ過する腎臓の機能までもが衰えていき、倦怠感、吐気､ 食欲低下、貧血、思考力の低下をきたす尿毒症になることもあります。これは急性腎不全という 病態で、生命にかかわる重大な事態が発生します。 |
||||||||||||||||||||
症状からみた前立腺肥大症の分類
|
||||||||||||||||||||
| 検査 触診と超音波検査が基本 前立腺肥大症には神経性頻尿や最近増えつつある前立腺がんなど、まぎらわしい疾患が あるので、鑑別診断のための検査や肥大の程度を調べる検査が必要です。 ［触診］ 問診の次に行われます。通常、あおむけに寝て膝を曲げ、抱え込むように大きく足を開き、 医師が指サックをはめた指を肛門に挿入して、直腸越しに前立腺に触れ、硬さや大きさを 調べます。この直腸肛門診で８〜９割の診断をつけることができます。 ［超音波検査］ 腹部の画像診断としてよく用いられます。膀胱の位置する皮膚表面に密着性を高めるゼリーを 塗り、プローブとよばれる発信装置を当てて超音波を発射し、その反射具合により、前立腺の 形や膀胱内の尿量など腹部内の画像をモニターに映します。 肥大の様子をより詳しく調べる場合は､プローブを直腸に挿入して検査することもあります。 ［経静脈性腎盂造影検査］ 大量の残尿、尿失禁、尿閉のある場合などに選択的に行われます。造影剤を静脈注射あるいは 点滴注射して、泌尿器を通過するタイミングをねらって腹部X線撮影を行い、膀胱や腎臓などの 形態に異常が生じていないかをみます。 ［逆行性尿道造影検査］ ペニスの尿道口から造影剤を注入し､腹部X線撮影をします。前立腺の肥大が左右均等でなく、 尿道が折れ曲がるように圧迫されているときなどの診断に有効な検査です。 ［尿流量測定検査］ 排尿状態の詳細を客観的にみることのできる検査です。コンピューター内臓の測定機器で、 これに向かって排尿すると、１秒間当たりの尿量が波形のグラフで描きだされます。正常な 排尿は富士山のような山形が描かれますが、尿の出や勢いが悪かったりすると小さくてなだらかな 山がいくつもできます。 この検査後、ペニスの尿道口からカテーテルという細い管を入れて残尿量を測定することもあります。 ［膀胱鏡検査］ いわば膀胱を診る内視鏡で、局所麻酔をしてチョッケイ４ｍｍほどの硬い金属をペニスの 尿道口から膀胱に向かって挿入します。膀胱の異常が疑われる症例に用います。多少の痛みを 伴いますが、肥大した前立腺の膀胱を押し上げている様子などをみることができます。 また、がんとの鑑別や合併の有無を調べるために、ファイバースコープ先端に取り付けた器具で 前立腺の組織を採取して、病理学的検査をするときにも用いられます。 ［膀胱内圧測定検査］ 膀胱の収縮力を調べる検査です。専用のカテーテルを膀胱内に挿入し、水か炭酸ガスを挿入 します。健康な膀胱だと３００ｍｌぐらいに達するまでは膀胱の収縮は起こらず、内圧も上がりません。 しかし膀胱が緊張していると１００ｍｌ程度注入すると収縮が始まり､カテーテルから尿が あふれてきます。逆に膀胱が弛緩していると４００〜５００ｍｌ注入しても膀胱内圧の上昇は 起こりません。排尿困難が膀胱にも起因しているかをみるときに、この検査を行います。 ［尿検査と血液検査］ 肥大した前立腺からの出血や細菌による尿路感染の有無は尿検査でわかります。 前立腺肥大の影響で腎臓機能低下がどの程度まで及んでいるかは、尿たんぱくの異常として 現れることもあります。 より詳しく腎機能への影響を知りたい場合には、血液検査が有効です。筋肉のエネルギー代謝の 燃えカスであるクレアチニンが腎臓によって排泄されにくくなると、その血中濃度が増えるため、 これが指標になります。また、同じ老廃物の一つである尿素窒素も同様に血中濃度が高くなり、 腎機能の低下を知ることができます。 |
||||||||||||||||||||
| 治療 軽度は薬物で、進行すれば外科的療法 症状が軽い早期では薬物療法を行い、経過をみます。残尿が４０〜５０ｍｌ以上になったり、 夜間頻尿の回数が増えたことで不眠の原因になったりします。 尿路感染症があるような場合は、外科的治療が考慮されます。ただし外科的治療の適応ケース でも、循環器障害、重い糖尿病などがあって手術の合併症の危険性が予想される場合は、 薬物療法の対象となります。 ・薬物療法 目的によって三つに分けることができます。一つは前立腺のむくみや炎症を取るためのもので、 花粉エキスのセルニルトン、植物エキスのエビプロスタット、アミノ酸製剤のパラプロストなどが あります。どれも内服薬で長期投与が可能ですが、症状緩和は期待できても根本的に治すことは できません。経過をみて症状が重くなるようでしたら、外科的治療法を考えなければなりません。 二つ目は前立腺を小さくするための薬です。前立腺の成長は主として睾丸でつくられ、 血流に乗って運ばれてくるアンドロゲンとよばれる男性ホルモンに依存しているとされています。 この男性ホルモンの作用を弱めるのを目的とした薬が、抗アンドロゲン剤で内服薬の 酢酸クロルマジノン（商品名プロスタール）、アリルエストレノール（パーセリン）、 注射薬のゲストノロン（カプロン酸）、オキセンドロン（プロステチン）などです。 内服薬は１日１〜２回の服用、注射薬は通常１週間に１度通院して筋肉注射をします。薬剤の 種類や個人差によって多少のばらつきはありますが、通常は３ヶ月ほど薬物療法を続けると、 ７０〜８０％の確立で前立腺が縮小します。縮小率は３０％ほどといわれています。それに 伴って排尿障害もかなり改善します。 副作用としては性欲の減退、勃起力の低下があり、およそ５人に１人の割合で現れます。 副作用を極力抑えた新タイプの薬も登場していますが、副作用のリスクは解消されていませんので、 この薬を拒否する人もいるようです。 また、この薬で前立腺が縮小したとしても、薬の投与を中断すると、再び肥大が始まることが 多いので、長期にわたって薬を続けるか、もしくは外科的療法を考えなければいけません。 三つ目は尿道の緊張を緩和させるのを目的とした薬です。前立腺には小さな筋肉があり、 射精の際に収縮します。膀胱や尿道にも平滑筋があり、排尿のときに収縮して尿を押し出します。 この筋肉の緊張をコントロールしているのが自律神経のうちの交感神経で、アドレナリンという ホルモンによってその作用が起こります。このホルモンは筋肉に存在するアルファ受容体と 結合してはじめて効果を発揮するのですが、この結合を阻害し、前立腺や尿路の緊張を緩和する 薬がアルファ遮断薬です。 ただ、アドレナリンは血管の収縮もコントロールしているので、アルファ遮断剤を使うと確かに 尿の出はよくなるのですが、一部の薬では血圧が下がって立ちくらみがするなどの 副作用があります。したがって車の運転や高い所での作業に従事している人は、この薬を 使う時は慎重にしましょう。 この点を改良したのが最近開発されたアルファ１遮断剤です。前立腺および尿路の筋肉で アドレナリンが作用する受容体は１種類だけでなく、アルファ１という受容体も多く分布していることが わかりました。そこでアルファ１遮断剤ができたのです。 アルファ遮断剤およびアルファ１遮断剤で、前立腺肥大による排尿障害の６５％は改善されると 報告されています。 ・外科的療法 肥大した前立腺を切除するための治療法で、内視鏡を使ったもの、開腹をするのもなど、 いろいろな方法があります。肥大の大きさや形状、合併症の可能性、医師の得意とする手術方式 などの条件によって、どの方法を採用するかが決定されます。 ［経尿道的前立腺切除術］ 肥大が１００ｇぐらいまでのものに対して、最も広くおこなわれているのが経尿道的前立腺切除術 （TURP)という内視鏡手術です。以前は開腹手術を行っていたため患者の負担は大きかった のですが、この方法の登場以来、患者の負担はずいぶん軽減されました。 腰椎もしくは硬膜外（髄膜のうちの外層の膜）麻酔をして、切除装置のついた内視鏡を ペニス側の尿道口から挿入し、内部の様子を見ながら高周波電流を流した電気メスで焼き切るので 出血も少なく、痛みもありません。 手術の時間も数十分ですみ、２〜３日後に歩けるようになり、入院も平均１０日から２週間前後 くらいと、開腹手術の半分になりました。肥大が大きいと輸血が必要な場合もあります。 手術後は尿を出すために、尿道にカテーテルを挿入してそこから尿を出すことになりますが、 １週間ほどで抜くことができます。退院後は経過を観察するため、２〜３ヶ月の間に数回通院 しなければなりません。 後遺症として逆行性射精、尿道狭窄、膀胱頸部硬化症などがありますが、確立としては 低いものです。 薬物療法の適応外であれば、最初からこの手術を行うことも珍しくなく、症例も現在では最も多く、 信頼性の高い治療法となっています。 ［恥骨上前立腺摘除術・恥骨後前立腺摘除術］ 肥大の大きさが８０ｇ以上あり、内視鏡手術では対応できない場合に行う開腹手術です。 恥骨上前立腺摘除術は、前立腺の位置している恥骨上にメスを入れ、膀胱を切り開いて患部に 到達する方法です。 恥骨後前立腺摘除術は膀胱を開けないで、恥骨の後ろ側から患部に到達する方法です。 腰椎麻酔で行うことができます。 後遺症としては前立腺と一緒に射精管の開口部を切除してしまうので、生殖能力はなくなります。 しかし、勃起に関する神経は残せるケースが多く、その場合、性生活に支障はありません。 ［会陰部前立腺切除術］ 肛門と陰のうの間の会陰部から患部に到達する方法です。 ・保存療法 患部にメスを入れないで保存したまま、いろいろな器具を使い尿道を確保する治療法です。 ［バルーン拡張法］ 直径３ｃｍ、長さ５ｃｍ程度の風船（バルーン）を外尿道口（尿の出口）からカテーテルを通じて、 前立腺部尿道とよばれる部位に送り、風船を膨らませて狭窄をとる方法です。 狭窄が再発しやすいという欠点があり、最近は行われなくなってきました。 ［尿道ステント留置法］ 長さ１０〜１５ｍｍの金メッキしたコイルを狭窄部に留置して、尿道を確保します。 コイルが狭窄部からずれる心配があること、コイルに結石が発生しやすく数年ごとに 入れ替える必要があるといった点が改良の余地があるところですが、腎機能の低下した患者 などには負担が少なくてすみます。ただし感染を起しやすいので、すべての患者に 行われるわけではありません。 ［温熱療法］ 尿道あるいは直腸を経由してマイクロ波もしくは高周波を患部に照射して、４１〜４４℃ぐらいに温め、 肥大した組織を変化させて萎縮させるというものです。薬物療法の適応から外れ、肥大が４０ｇまで の人に施されます。外来で治療でき、無麻酔で、所要時間は１回約１時間です。 出血がまったくなく、高齢者にも安心して行えます。 ただ、前立腺があまり大きすぎると、エネルギーが中心まで到達しないという問題があります。 なお、４５℃以上に温める高温度療法も行われるようになっています。最近ではエネルギー源として 超音波を用いて患部組織を８５〜１００℃まで加熱させる焦点式高密度超音波療法（HIFU)が 注目されています。 ［経尿道的超音波ガイド下レーザー前立腺切除術（TULIP)］ エコー（超音波）画像を見ながら、尿道経由でプローブを患部に近づけ、レーザー光線を患部に 照射させる術式です。内視鏡を見ながらする手術は、直視下経尿道的レーザー前立腺切除術 （VLAP)とよびます。壊死した患部組織は９〜１１週間後には吸収されてなくなってしまいます。 前立腺肥大の大きさが５０ｇ程度までが効果が高いようです。手術時間は１０〜３０分ほど、 入院期間も２〜３日と大幅に短縮されており、近い将来、VLAPやHIFUなどの新しい治療法が 前立腺肥大症治療の主役になるのではないかと期待がもたれています。 |
||||||||||||||||||||
| 予防法 前立腺や膀胱を刺激しない 前立腺肥大症の機序自体がまだ詳細に研究されていませんので、予防法も確立されていません。 ただ、前立腺および膀胱、尿道への刺激を繰り返していると、症状がでやすいといえます。 そのため、冬に戸外で長時間過ごす、水泳などでからだを冷やす、短時間で大量の水や アルコールを飲む、長時間椅子に座って会陰部を刺激するといった行為をできるだけ避けるように したほうが無難です。 鎮痛剤やかぜ薬などのなかには尿閉を招きかねない成分が含まれているのもあるので、 薬の服用には十分注意しましょう。 自治体によっては前立腺肥大症の検診を行っているところもあるので、サービスをうまく利用して 早期発見に役立てましょう。人間ドックでも検査項目のなかに入れているところが増えています。 |
||||||||||||||||||||
| 病態に合った治療で改善は可能 男性は５０歳を超えるころから誰もが前立腺が大きくなり、尿路を圧迫し始め、６０〜７０代では 多くの人に前立腺肥大症による排尿障害が起こります。 ただし、早期発見すれば薬によるコントロールも可能です。肥大が多症大きくなっても、 保存療法や手術で摘出すれば、排尿障害も改善され、快適な生活を送れるようになります。 |
||||||||||||||||||||