食道静脈瘤
食道の静脈が瘤のように膨らんでくるもので、肝硬変に伴う門脈圧亢進症によって
起こるケースが大半を占めています。静脈瘤が破裂すると、吐血や下血を招きます。
| どんな病気ですか？ 食道の粘膜に血液の瘤ができる 食道静脈瘤は、食道粘膜の静脈がもこもこと膨らんで、瘤のようになった状態を指します。 食道静脈瘤は門脈の内圧の上昇によって引き起こされるもので、門脈圧亢進症の 一症状でもあります。 門脈は、胃や小腸、大腸、胆のう、膵臓といった消化器や、脾臓からの血液を集めて 肝臓に送り込む１本の太い静脈です。門脈を経て肝臓に入った静脈血は、肝臓内に 枝分かれして広がる毛細血管を通って肝細胞に至り、再び肝静脈で合流して肝臓から 出てきます。そして、下大静脈に流れ込み、心臓に戻ります。 門脈から肝静脈に至るルートのどこが狭くなったり、ふさがってしまうと、血液循環が とどこおって門脈に血液がうっ滞し、内圧が高くなります。このような状態を門脈圧亢進症と よんでいます。門脈圧亢進症のほとんどは、肝硬変によるものです。 門脈内に血液がたまると、大静脈に通じるほかのルートが必要となります。その結果、 胃の静脈を逆流して食道静脈を通り、上大静脈に至るバイパス（側副血行路）が形成されます。 食道の粘膜組織を流れる静脈はもともと細く、そこに大量の血液が流れ込むために、 静脈が押し広げられたり、曲がりくねってでこぼこになり、瘤状の膨らみができるのです。 門脈圧の高い状態が続くと、食道静脈瘤は食道の内腔に向かって次第に膨らんでいき、 ある日突然破裂して、大量出血を起こすことがあります。出血多量によって、生命にかかわる ケースも少なくありません。 食道壁は筋層が薄いため、食道静脈瘤は、ちょっとしたきっかけで破れてしまうことが 多いものです。病気や老化で血管壁や食道粘膜がもろくなっていると、破裂が起こりやすいと いえます。また、破裂の引き金としては、咳、嘔吐、便秘によるいきみなどがあげられます。 硬い食物を飲み込んだり、重いものを持ち上げようとしておなかに力を入れたときなどにも、 破れるケースがみられます。 肝硬変になると、肝機能が著しく低下して、肝臓でつくられ、血液を固める作用をもつ 血液凝固因子が減少するため、いったん出血が起こると大出血になりやすくなります。 |
| 原因 多くは肝硬変に起因する 食道静脈瘤を引き起こす門脈圧亢進症は、静脈が閉塞した部位によって、肝外門脈閉塞、 肝内門脈閉塞、肝内肝静脈閉塞、肝外肝静脈閉塞の四つのタイプに分かれます。 肝外門脈閉塞は、先天的に門脈に何らかの異常があったり、からだのほかの部位のがんが 浸潤して門脈が圧迫され、内腔が狭くなるケースです。 肝内門脈閉塞としては、原因不明で４０歳前後の女性に多くみられる突発性門脈圧亢進症 （バンチ症候群）や、日本住血吸虫という寄生虫が門脈にすみついて肝障害を引き起こす 日本住血吸虫症、全身の臓器に硬いしこりのような腫れができるサルコイドーシスという 原因不明の病気などがあげられます。 肝内肝静脈閉塞の主な原因は、肝硬変です。肝細胞が炎症によって破壊され、壊死を 起こして硬くなるため、肝臓内の血管が細くなって血流が停滞し、門脈から受け入れることの できる血液の量が減少します。 肝外肝静脈閉塞は、肝静脈が閉塞するために門脈の内圧が高まるものです。心臓の 収縮力が低下して血液循環がとどこおり、静脈に血液がうっ滞するうっ血性心不全、肝静脈や 下大静脈に先天的な異常があり、門脈圧亢進症を引き起こすとされるバット・キリア症候群 などがあげられます。 なお、食道静脈瘤は、肝硬変による門脈圧亢進症に起因するケースがほとんどです。 以下では肝硬変によって生じる食道静脈瘤を中心に説明します。 |
| 症状 静脈瘤が破裂すると激しく吐血 食道静脈瘤ができると、飲食物が飲み込みにくくなったり、胸のあたりに物がつかえている ような感じがするケースもみられますが、大半は、これといった症状は現れません。 健診等で、上部消化管内視鏡検査や造影検査を受けた時に発見されたり、突然吐血して、 食道静脈瘤の存在が明らかになることが多いものです。 食道静脈瘤が破裂すると、吐血が起こります。激しく血液を吐き、吐いたものが壁や床に 飛び散ることもあります。出血の色は鮮やかな赤色または暗赤色です。 吐血は突然起こるので、本人や周囲の人は動転してしまいがちですが、１リットル以上の 大量出血を起こすと、ショック状態に陥って生命に関わるため、一刻も早く救急車を呼んで、 応急処置を受けなければいけません。吐血と同時に下血や黒色便がみられることもあります。 肝硬変では、止血機能が低下しているので特に大量出血を起こす危険が高く、迅速な 対応が求められます。 なお、門脈圧亢進症では、ほかにもいくつかの特徴的な症状がみられます。まず、おなかに 水がたまってウエストが太くなる腹水、手足のむくみ、へその周囲の静脈が浮き出る 静脈怒張、痔核などがあげられます。また、首や胸のあたりに、毛細血管による赤い細い線が 放射状に伸びたくも状血管腫ができ、肝臓や脾臓が硬く腫れていきます。貧血や胃・ 十二指腸潰瘍を伴うこともあります。 これらの症状が現れるようになったら、食道静脈瘤が発生している可能性が高いといえます。 |
| 検査と診断 食道造影と内視鏡検査で病変を確認 食道静脈瘤の有無を確認するためには、上部消化管内視鏡検査が欠かせません。 造影検査は、バリウムを飲んでX線撮影を行うものです。食道の内腔は、X線写真では 通常黒く写りますが、食道粘膜に静脈瘤などがあるとバリウムが付着して、白っぽく写しだされ ます。静脈瘤の有無や部位のほか、静脈が蛇行している様子などが明らかになります。 確定診断は内視鏡検査によって行われます。のどにスプレーなどで麻酔をし、 口から内視鏡（胃カメラ）を挿入して食道粘膜を観察すると、静脈瘤の色や形などの詳しい 情報が得られます。静脈瘤が破裂しそうかどうかも、ある程度判断することができます。 静脈瘤の色が白っぽく、血管の蛇行や拡張が認められ、食道の下３分の１の部分だけに 発生しているときは、しばらく経過を観察します。静脈瘤が赤くなっている場合は、出血の 可能性が高いといえます。血豆のように腫れ上がっているほか、静脈瘤が数珠玉のように つながっていたり、大きく盛り上がっている、また食道の上部にまでおよんでいるケースでは、 さらに破裂の危険性が高くなります。粘膜に炎症による浅い欠損や白い苔のようなものが 認められるときも同様です。造影検査、内視鏡検査は、どちらも１５分ほどで終わります。 門脈の内圧を測定する検査も重要です。体外から直接、門脈にカテーテルという管を挿入して 測定すると、正常な門脈圧は１００〜１１０ｍｍH2Oを示しますが、門脈圧亢進症では ２００ｍｍH2O以上になります。また、下大静脈を通じて、肝静脈にバルーン（風船）の ついたカテーテルを入れ、肝静脈を閉塞して門脈圧を測定する方法もあります。 この場合、門脈圧が下大静脈の内圧よりも７０ｍｍH2O以上高いときに、門脈圧亢進症と 判定されます。 なお、肝硬変を起こしている場合、採血による肝機能検査を行うと、肝細胞の破壊を示す GOTやGPTの異常な上昇がみられます。血液の凝固作用を調べるプロトロンビン時間という 検査では、凝固時間の延長が認められます。血球を壊す脾臓の機能が亢進することによって、 血小板も減少します。 |
| 治療 破裂したら一刻も早い止血が必要 治療は、食道静脈瘤が破裂したときの対症療法的な緊急止血処置と、止血後や、以前に 出血したことがあるケースに対して行われる待機的処置、内視鏡検査の結果から破裂が 予測される場合にとられる予防的な処置に分けられます。 ・止血処置 最初に呼吸や脈拍、血圧といった生命微候（バイタルサイン）の確認、輸液や輸血、 止血剤の投与などの緊急処置がとられ、続いて止血の処置に移ります。 内視鏡検査によって出血部位を確認してから、そのまま内視鏡下で治療を行う方法が 基本となります。 ［薬物療法］ ほかの治療に先立って、脳下垂体ホルモン製剤のバソプレシンが点滴によって投与されます。 この薬には腹部の細動脈を収縮させる作用があり、胃や十二指腸から門脈へ流れる血液の 量を減らしたり、門脈圧を下げる効果がみられます。ただし、止血効果は一時的なものなので、 点滴を続けながら、次の治療を準備が進められます。 なお、門脈圧降下薬によって冠動脈が収縮してしまう可能性もあるので、点滴中は定期的に 心電図検査が行われます。 ［内視鏡的食道静脈瘤硬化療法］ 内視鏡で静脈瘤の位置を確認しながら、内視鏡のチューブの先から穿刺針を出して、 静脈瘤の中に直接、オレイン酸エタノールアミン、ポリドカノールといった食道静脈瘤硬化剤を 注入します。硬化剤には、血栓をつくって静脈瘤への血流を遮断してしまう効果があります。 硬化剤に造影剤を混ぜて静脈瘤のX線撮影による血管造影検査を同時に行うと血行状態が わかるので、静脈瘤への血流が完全に遮断されているかどうかを確認できます。 硬化療法による止血率は８０〜９０％で、高い治療効果が得られます。ただし、門脈圧が 上昇している場合は、再発する可能性が高くなります。 ［食道静脈瘤圧迫止血法］ 出血量が多く、輸血や輸液といった救急処置だけでは、すぐには静脈瘤の治療に移ることが できない場合や、肝機能の低下が著しく、ほかの治療法が適さないときに行われる、 一時的な止血法です。 食道バルーンと胃バルーン、食道内容吸引チューブ、胃内容吸引チューブからなるS−B チューブ（ゼングスターケン・ブレイクモア管）を使用します。 のどに麻酔をした後、鼻からチューブを挿入し、食道バルーンと胃バルーンに空気を入れて 膨らませ、体内で血管を圧迫して止血します。S−Bチューブを入れている間は、患者は 唾液や分泌物を飲み込むことができないので、吸引チューブを操作して排出させます。 この方法は、緊急時の止血には効果的ですが、長時間圧迫し続けると食道粘膜の血行が 途絶えてしまいます。また、苦痛を伴うこともあります。そこで、止血が確認されたら、 少しずつ圧迫を弱めていき、１２時間経過しても再出血がみられなければチューブを抜きます。 その後、静脈瘤に対する内視鏡治療などが行われます。１〜２日圧迫しても止血できない ときは、手術の適応となります。 なお、バルーンの圧迫による影響で、胸痛や発熱が起こることもありますが、 ほとんどは一過性のものです。 ［外科手術］ 手術にはいくつかの方法があげられますが、止血処置としては、一般に経胸的または 経腹的食道離断術が行われます。 食道離断術は、開胸あるいは開腹して、肺などの周囲の組織から食道を剥離した後、 食道の下３分の１にあたる部分を静脈も含めて切り離して血流を遮断し、止血後に 元どおりにつなぎ合わせる方法です。消化管自動吻合器という機器が普及して、手術時間が 短縮され、より安全に行うことができるようになりました。内視鏡治療に比べて、再発率が 低い点が特徴です。 胃から食道に通じる静脈を遮断したり、胃の上部を摘出する方法が併用されることも あります。また、併せて脾臓を摘出するケースもみられます。 ［経皮経肝食道静脈瘤塞栓術］ 体外から肝臓のあたりに針を刺してカテーテルを挿入し、肝臓から門脈、胃静脈へと進めます。 そして、金属コイルや凝固薬などの塞栓物質を静脈瘤の中に送り込み、静脈瘤への血液を 遮断する方法です。 内視鏡治療が主流となった現在、適応されるケースは少なくなってきています。 ・待機的処置 内視鏡検査や造影検査の所見、門脈圧、肝機能の状態といった条件を考慮に入れて、 内視鏡治療や外科手術から最適な治療法が選択されます。 基本的には、内視鏡的硬化療法が行われます。 硬化療法では、食道静脈瘤を硬化剤で固めた後、血管の周囲にも硬化剤を注入します。 この方法は、食道粘膜完全消滅法（地固め法）とよばれます。硬化剤によって粘膜に炎症を 起こし、炎症の回数過程で粘膜を硬く線維化させることで、長期にわたる再発の防止効果が 得られます。治療後に食道の炎症による胸痛や出血が起こるケースがありますが、絶食して 安静を保ち、しばらく胸部を冷やせば治まるので、特に心配する必要はありません。 また、新しい血流ルートをつくる方法として、肝内門脈肝静脈短絡術という方法も普及 してきています。これは、血管造影検査を行いながら、頚静脈からカテーテルを挿入して 肝静脈まで進め､肝臓内にステントという金属製の細い筒を送り込んで、肝静脈と門脈を つなぐ方法です。外科手術に比べてからだへの負担が少なくてすみます。 この治療法には血管撮影の専門的技術を必要とします。 交感神経βー遮断薬、ニトログリセリンといった、門脈内圧を下げる効果のある薬による 薬物療法も併用されますが、有効性についてはまだ議論のあるところです。 ・予防的処置 内視鏡検査の結果、食道粘膜に赤い静脈瘤が認められるときは、予防的処置の適応と なります。将来出血する可能性が高い静脈瘤をあらかじめふさいでしまうことで、破裂を未然に 防ぎ、生命の危険を回避しようとするものです。 内視鏡的硬化療法、あるいはその併用療法が行われ、高い治療効果を上げています。 |
| 日常生活の注意 定期的に内視鏡検査を受ける 食道静脈瘤があるとわかっている場合は、主治医の指示に従って、定期的に検査を 受けることが重要です。通常、半年〜１年ごとの内視鏡検査で静脈瘤の色や形の変化を 調べ、経過を観察します。また、肝硬変の場合は、肝機能の状態が食道静脈瘤に影響を 及ぼすので、１〜２ヶ月ごとの血液検査、３〜６ヶ月ごとの超音波（エコー）検査も欠かせません。 静脈瘤の破裂を防ぐには、破裂を招く誘因をできるだけ減らすことも大切です。 食道粘膜を傷つけないように、食事はなるべく軟らかい物をとり、硬いものはよく噛んでから 飲み込むようにします。 １回に飲み込む量は少なめにする、ほおばって食べない、食べ過ぎない、魚の骨は必ず出すと いった注意も重要です。 咳やくしゃみが破裂の引き金になることがあるので、かぜには十分な注意が必要です。 日ごろから適度な運動をし、食事のバランスに気をつけ、十分な睡眠をとるようにしましょう。 おなかに力を入れると、血管の内圧が急激に上昇して静脈瘤の破裂を招くことがあるので、 重労働は避けるようにします。便秘をすると、いきんだ際に腹圧がかかるため、食物繊維を たっぷりとったり、緩下剤を服用して便秘をしないようにしましょう。 肝硬変の人は、胃潰瘍を併発しやすいものですが、胃酸が過剰に分泌されると食道粘膜にも 炎症が起こり、静脈瘤が破裂しやすくなります。処方された制酸剤はきちんと服用しましょう。 また、暴飲暴食が食道の炎症の引き金となるケースもありますので、気をつける必要が あります。飲酒も大きな誘因となるので禁酒を守りましょう。 |
| 食道静脈瘤破裂は予防が可能 食道静脈瘤に対して行われる治療は、根治的なものではありません。肝硬変などによる 慢性的な門脈圧亢進症が現れていれば、いつでも再発する可能性が考えられます。 そこで、治療後は主治医の指示に従って、定期的に内視鏡検査を受け、再発の早期発見に 努めることが何より重要です。 再発した場合には、一般に内視鏡下での硬化療法が施行されます。内視鏡的治療は からだへの負担が少ないので、再発のたびに繰り返し行うことができます。 食道静脈瘤は、破裂によって生命の危険を招く病気です。足のむくみなどの肝硬変の 症状や、おなかが張って膨らむ、おなかの静脈が怒張するといった、門脈圧亢進症が 原因と思われる症状が続く時は、できるだけ早く内科を受診して治療を開始しましょう。 肝硬変を起している人は、定期的な受診が欠かせません。食道静脈瘤の有無や状態を チェックし、必要に応じて予防的処置を受けるようにしましょう。 |